La inducción de ovulación y la inseminación intrauterina (IIU) son técnicas ampliamente usadas en el tratamiento de la infertilidad y se clasifican dentro de los tratamientos de reproducción médicamente asistida de baja complejidad. Se estima que un 6% de las parejas es sometida a algún tipo de estimulación de la ovulación a lo largo de su vida y que un 3 - 7% de los nacimientos se deben a técnicas de baja complejidad para el tratamiento de la infertilidad, lo que equivale a más del doble de los embarazos resultantes con los tratamientos de reproducción médicamente asistida de alta complejidad, como fertilización in vitro (FIV) e inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). En la Unidad de Medicina Reproductiva de Clínica Las Condes (UMR-CLC), que corresponde a un centro de derivación, el promedio de embarazos por año generados con técnicas de baja complejidad es igual al que se genera con técnicas de reproducción asistida de alta complejidad.
Las indicaciones para el uso de inducción de la ovulación son las siguientes:
- Ausencia de ovulación.
- Ovulación anormal o disfunciones ovulatorias.
- Necesidad de aumentar del número de ovocitos para mejorar las probabilidades de fecundación cuando está indicada la inseminación intrauterina.
Para inducir la ovulación en tratamientos de baja complejidad pueden utilizarse medicamentos orales (Letrozole o Citratro de Clomifeno) e inyectables (FSH recombinante, FSH urinaria altamente purificada, FSH + LH urinaria, FSH + LH recombinante). Existe la posibilidad de usar variados esquemas orales, inyectables o combinando ambas opciones. Una vez que se ha logrado la madurez del o los folículos se utiliza LH recombinante, o bien, gonadotrofina coriónica humana (hCG) para gatillar la ovulación y planificar las relaciones sexuales en el período fértil o una inseminación intrauterina, según sea cada caso. En general, cuándo el problema es ovulatorio el objetivo de la inducción de ovulación será obtener el desarrollo de un solo folículo y se indicarán relaciones sexuales dirigidas y cuándo hay otros problemas de fertilidad el objetivo será obtener múltiples folículos y se realizará una inseminación intrauterina.
Las indicaciones para el uso de inseminación intrauterina son las siguientes:
- Factor masculino leve.
- Infertilidad de causa desconocida.
- Eyaculación retrógrada.
- Inseminación con espermatozoides criopreservados.
La inseminación intrauterina es un procedimiento mediante el cual se separan los mejores espermatozoides de una muestra seminal, se colocan en un catéter (tubo de plástico delgado) y se colocan dentro del útero, atravesando el cuello (Figura 1). Se realiza habitualmente en ciclos estimulados, que deben ser monitorizados con un seguimiento ecográfico del crecimiento follicular en los ovarios.
Fig. 1- Inseminación intrauterina.
Hay evidencias para sostener que las tasas de embarazo con IIU en ciclos estimulados son significativamente mejores que las relaciones sexuales dirigidas en el factor masculino leve y la infertilidad de causa desconocida. Por otra parte, se ha demostrado que el costo por bebé nacido vivo es significativamente menor para un ciclo estimulado con IIU que para un ciclo de FIV, al menos en el factor masculino leve. Sin embargo, para el factor masculino severo el ICSI ofrece tasas de embarazo significativamente mejores que la IIU en ciclos estimulados .
La probabilidad de embarazo en ciclos estimulados con IIU es mejor en mujeres menores de 35 años y con 5 o menos años de infertilidad (Figuras 2 y 3).
Fig. 2- Tasa de embarazo por ciclo de IIU según edad de la mujer.
Fig. 3- Tasa de embarazo por ciclo de IIU según años de infertilidad.
Otro elemento a considerar acerca de los resultados es la tasa acumulativa de embarazo (Figura 4). Los resultados del estudio realizado en UMR-CLC, en 407 ciclos de IIU mostraron que el 97,7% de los embarazos se lograron en los primeros 4 meses y que después de 6 ciclos de IIU un 68% de las mujeres estaban embarazadas y no ocurrían nuevos embarazos, de manera que, no se justifica hacer más de 6 ciclos de tratamiento, sino que proponer alternativas, como la FIV o ICSI
Fig. 4- Tasa acumulativa de embarazo con IIU
Las principales complicaciones de la inducción de ovulación e IIU son las derivadas de la presencia de múltiples folículos por la estimulación ovárica: Síndrome de Hiprestimulación Ovárica y embarazo múltiple. Es muy importante tener en cuenta que la única forma de evitar este tipo de complicaciones es suspender los ciclos de tratamiento cuando existan mas de 3 folículos en los ovarios.