Solicitud Ficha Médica - Clínica Las Condes

Teléfonos de contacto

Mesa Central: 2210 4000

Reserva de Hora: 2610 8000

Rescate CLC: 2610 7777

*Nombre:

*Apellido Paterno:

*Apellido Materno:

*Vinculo con el Paciente:

*Rut del Paciente:

Solicitado por:

*Teléfono:

Dirección o E-mail:

* Campos Obligatorios Clínica las Condes sólo se encuentra habilitada para proporcionar la información que a continuación se detalla:

Protocolo Operatorio:

Epicrisis (Nota de Alta):

Certificado Atención Urgencia:

Certificado de Hospitalización:

Procedimientos:

Rayos:

Nota: Evoluciones Médicas deben solicitarse directamente a su médico tratante a través de su informe médico.

Nombre:

Rut:

Relación con el Paciente:

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Formato de Retiro:

- Adjuntar fotocopia de C.I. por ambos lados.
- En caso que no sea usted el paciente, adjuntar un poder que lo autorice.
- Si el paciente ha fallecido, acreditar su relación con el paciente y adjuntar certificado de defunción.

Formulario Solicitud Ficha Clínica tiene un plazo de 72 horas hábiles en procesar la información.