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Centro de Adolescentes y Jóvenes

RESERVA DE HORA

 

Escoja el día, hora y especialista que prefiera, buscando por nombre del médico o la especialidad que necesite consultar.

Teléfonos de contacto

Mesa Central:
2 2210 4000
Reserva de Hora:
2 2610 8000
Rescate CLC:
2 2610 7777

ANTECEDENTES PREVISITA ATENCIÓN ADOLESCENCIA TEMPRANA

Antecedentes generales:

Nombre:     ___________________________

Fecha:   ________________

Fecha de Nacimiento:    _________________

Edad:     ________________

Año/Curso:    _________________________

Sexo:       Hombre    Mujer

Dirección:    __________________________

Ciudad:  ________________

Teléfono:     __________________________

Celular:  ________________

Correo electrónico:      __________________

 

¿De qué te gustaría hablar hoy?(alguna preocupación, preguntas o problemas que te gustaría discutir hoy)

¿Tienes algunos de estos síntomas?

  Dolores de cabeza

  Dolor del pecho

  Dolores en Cuello
o espalda

  Dolor del estómago

  Dolor o Dificultad
para orinar

  Dolor en los
brazos/piernas

  Vómitos o náuseas

  Piel (alergias o
espinillas)

  Cambios importantes
de peso

  Dificultad para ver

  Molestia en los senos

  Problemas con la
Menstruación

  Dificultad para oír

  Nariz tapada

  Secreción en zona
genital

  Dificultad en respirar 

  Problemas en la boca,
dientes o aliento

  Orinarse en  la cama

  Tos o silbidos al respirar

  Cansancio

  Otros

Tienes preguntas, alguna preocupación o quieres hablar sobre:

  Pubertad o  cambios
de tu cuerpo

  Preocupación
por tu Peso

  Disconformidad
con tu cuerpo  

  Preocupación
por estatura

  Sexualidad

 

  Rendimiento escolar

  Organizar tu tiempo

 

  Relación con los
compañeros

  Relación con
profesores

  Problemas con
la Menstruación

  Manejo del estrés

  No poder controlarte 

  Sentirte triste 

  Sentir ansiedad

  Enojo o mal genio

  Estar irritable

  Insomnio

   

  VIH/SIDA

  Cáncer

  La muerte

  Infecciones de
trasmisión sexual

   

¿Han habido cambios  importantes en el último año en tu familia? (Marca todas que sean ciertas).

  Matrimonios

  Separaciones/Divorcios

  Desempleo

  Cambio de casa

  Cambio de escuela

  Nacimientos

  Enfermedades graves

  Muertes

  Otros cambios

Marca si en tu familia hay alguien con: (padres, hermanos, abuelos, tíos en 1ºgrado)

  Diabetes

  Hipertensión (presión alta)

  Obesidad

  Infartos al corazón

  Trombosis o derrame cerebral

  Epilepsia

  Esquizofrenia

  Trastorno bipolar
(enfermedad maníaco depresiva)

  Alcoholismo

  Colesterol alto

  Depresión

  Drogadicción

Marca todos los elementos que crees que son verdad para ti.

  Tengo un estilo de vida saludable, como comer alimentos saludables,
realizar actividad física y me preocupo por mi seguridad.

  Siento que tengo por lo menos un adulto responsable en mi vida
que se preocupa por mí y al que le puedo pedir ayuda.

  Al menos tengo un amigo o un grupo de amigos con los que
me siento cómodo

  Ayudo voluntariamente a los demás trabajando con un grupo
en el colegio, una organización religiosa o en la comunidad.

  Soy capaz de recuperarme de las decepciones de la vida.

  Tengo un sentido de esperanza y confianza en mí mismo.

  Me he vuelto más independiente y tomo más decisiones ahora
que soy mayor.

  Siento que soy particularmente bueno en ciertas cosas
 (como las matemáticas, fútbol, teatro, etc.)

  Describe: _____________________________________
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