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Fertilización In Vitro y Transferencia Embrionaria (FIV/TE)

Fertilización In Vitro

Las etapas de la FIV/TE

La Fertilización In Vitro y Transferencia Embrionaria (FIV/TE) es un método de reproducción asistida dirigido a parejas infértiles. Su finalidad es que los espermatozoides fecunden óvulos fuera del cuerpo de la mujer, cuando están imposibilitados para hacerlo en su sitio natural, la trompa de Fallopio.

Este procedimiento se realiza en el laboratorio, incubando óvulos y espermatozoides en una cápsula con medio de cultivo (líquido que simula el fluido tubárico) y bajo condiciones ambientales controladas de ph, temperatura, humedad, concentración de oxígeno, anhídrido carbónico, etc.

 
 
 
Dibujo N° 1: Aspiración de ovocitos del ovario fecundación in vitro de los ovocitos por los espermios desarrollo embrionario (TIU).  
 

Si ocurre la fecundación y se desarrollan embriones, estos son transferidos de preferencia al útero y en algunos casos a la trompa de Fallopio con el objeto que continúen su multiplicación y desarrollo, hasta adquirir la capacidad de implantarse en el endometrio que es la capa interna del útero de la mujer.

Estimulación de la ovulación

Durante un ciclo ovulatorio espontáneo, varios folículos (estructura del ovario en cuyo interior están los ovocitos) inician su desarrollo cada mes (aproximadamente 10), pero sólo uno alcanza la madurez (folículo dominante). El resto de los folículos se reabsorben y nunca más serán usados por el ovario.

Proceso denominado atresia. Así, sólo un ovocito tiene la oportunidad de ser fecundado en cada ciclo. En ocasiones extraordinarias, se selecciona más de un folículo, con la consiguiente producción de más de un ovocito. Estos son los casos en que pueden producirse gemelos no idénticos en forma espontánea. (1 de cada 95-100 partos).

El objetivo de la estimulación de la ovulación es reclutar un mayor número de ovocitos en ambos ovarios y evitar la reabsorción o atresia de la población de folículos que acompaña al dominante. Esto permite disponer de un mayor número de ovocitos los que una vez aspirados del ovario, van ser inseminados para lograr su fecundación.

¿Por qué se requiere más de un ovocito?

Dependiendo de la edad de la mujer, algunos ovocitos tienen alteraciones cromosómicas, que no impiden su fecundación pero pueden impedir el normal desarrollo del embrión y su posterior implantación.

La frecuencia de alteraciones cromosómicas aumenta con la edad de la mujer llegando a aproximadamente a un 70% de los ovocitos, en mujeres de 40 o más años. Considerando que hay una pérdida en el proceso, ya que no todos los ovocitos serán maduros y podrán ser fecundados, no todos los ovocitos fecundados llegarán a ser embriones y no todos los embriones llegarán a implantarse, es que se intenta obtener una mayor cantidad de ovocitos.

Por otro lado, al fecundar más de un ovocito, se aumenta la probabilidad de tener más de un embrión y existe una mayor probabilidad de embarazo múltiple. Es por ello que se debe limitar el número de embriones a transferir.

Método de estimulación, en pacientes con reserva ovárica normal Toda paciente que entra al programa de FAST será medicada con ácido fólico al menos 1 mg /día. Puede que algunas pacientes requieran mayor cantidad de acuerdo a su diagnóstico.

Para preparar los ovarios para la estimulación, se inicia un curso de anticonceptivos orales de alta o mediana dosis, para llevar los ovarios a reposo y homogeneizar su respuesta, por 12 a 25 días. Luego se bloquean las descargas de LH de la hipófisis, con inyecciones sub/cutáneas diarias de agonistas de GnRH.

También puede usarse en inyecciones de depósito o inhaladores. Una vez bloqueada la hipófisis de la mujer, se inicia la estimulación hormonal de los ovarios.

Las drogas más usadas para la estimulación de la ovulación, son una combinación de las dos hormonas con que la hipófisis normalmente estimula al ovario.

Estas son: la hormona folículo estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH), llamadas genéricamente HMG.

Últimamente se está usando FSH pura o recombinante (rec.), lograda mediante ingieniería genética. Dependiendo del caso, en algunas pacientes, se usa una combinación de Citrato de Clomifeno + HMG o FSH rec. También se puede usar una combinación de FSH rec.+ HMG.

Ocasionalmente los medicamentos usados pueden provocar algún efecto secundario leve como dolor de cabeza, cambios en el estado de ánimo, inflamación abdominal, aumento gradual de peso. Sin embargo si se llegara a presentar síntomas como visión borrosa, dolor de cabeza intenso, aumento acelerado de peso, dificultad respiratoria o dolor toráxico, es indispensable informar a su médico de inmediato.

La estimulación de la ovulación dura en promedio entre 10 y 12 días. Durante este período y para evaluar el crecimiento y desarrollo de los folículos, se hace un seguimiento ecográfico, mediante ecografía transvaginal, Este se realiza día por medio o cada dos días.

Junto con la ecografía, se toma una muestra de sangre (no se requiere ayuno) para medir el nivel de estradiol (hormona producida por el folículo) el que aumenta a medida que los folículos crecen.

Cuando la mayoría de los folículos (alrededor de 40-50% de ellos) ha alcanzado un tamaño promedio de 18 - 20 milímetros, se inyecta una hormona llamada HCG que es la hormona encargada de terminar la maduración folicular.

Para indicar el HCG se requiere además, que el endometrio tenga un grosor adecuado y que el estradiol haya ido aumentando durante 5-6 días en forma exponencial, desde un nivel de aproximadamente 1000 mUI/ml. Alrededor de 36 horas post HCG se programa la aspiración folicular.

Aspiración folicular

 
 
 
Foto N° 2: Transductor transvaginal con aguja de aspiración utilizada para realizar la aspiración de los ovocitos.  
 

La aspiración folicular es un procedimiento que tiene por objeto extraer los ovocitos del interior de los folículos.

Se realiza mediante la punción del ovario con una aguja que se introduce a través de la vagina y que va adosada al transductor vaginal del ecógrafo.

De modo que la punción ovárica es guiada por visión ecográfica.

Este es un procedimiento ambulatorio que requiere de anestesia local y a veces general, o sedición, dependiendo de la paciente y de la ubicación de los ovarios en la pelvis.

Si el ovario está lejos del transductor, puede resultar una punción más dificultosa.

La paciente debe hospitalizarse en ayunas (al menos de 6 horas) una hora antes del procedimiento. (Hay un reglamento de preparación de la paciente para este procedimiento).

Inmediatamente después de obtenidos los ovocitos, son clasificados de acuerdo a su madurez morfológica y son guardados en la incubadora, en cápsulas que contienen medio de cultivo, previamente rotuladas con el nombre de la paciente.

La aspiración folicular demora aproximadamente 30 minutos, luego la paciente reposa en sala de recuperación por un plazo variable, que dependerá de las dificultades durante el procedimiento, normalmente es de 1 hora.

El marido puede traer la muestra de semen (obtenida por masturbación) directamente de su casa o hacerla en el laboratorio. Si es traída de la casa, debe ser entregada en el laboratorio, idealmente dentro de una hora de emitida y mantenida a temperaturas no inferiores a 20 grados Celcius.

El semen es procesado en el laboratorio con el objeto de separar y concentrar los mejores espermios, en medio de cultivo, así adquirirán la capacidad de fecundar.

 
 
Dibujo N° 3: Aspiración de ovocito desde el ovario Dibujo N° 4
 
 

Después de la aspiración folicular se puede presentar un pequeño dolor abdominal que cede con el uso de analgésicos y desaparece en el transcurso del día. También puede haber un leve sangrado vaginal. Sin embargo si se presenta, fiebre, dolor agudo, o sangrado excesivo, debe informarse al médico de inmediato.

Desde el día de la aspiración folicular la mujer recibe apoyo hormonal diario con progesterona.

Las vías de administración más comunes son intramuscular o vaginal, también existe progesterona micronizada que se usa por vía oral. El suplemento hormonal se mantiene diariamente hasta la detección de embarazo. Si la mujer está embarazada, el suplemento con progesterona se continúa por otras cinco semanas.

Si bien no está absolutamente demostrado, existen algunas evidencias que sugieren que la implantación embrionaria y el mantenimiento del embarazo se ven favorecidos por el uso de progesterona suplementaria.

Fecundación

La fecundación es un proceso que se inicia con el contacto de los espermatozoides con la cubierta que rodea al ovocito (zona pelúcida) y termina con la disolución de los pronúcleos en un proceso llamado singamia.

En la FIV para que ocurra la fecundación, se incuban en un mismo medio de cultivo cada ovocito con aproximadamente 50.000 a 100.000 espermatozoides previamente capacitados en el laboratorio.

Al momento en que un espermatozoide logra penetrar la zona pelúcida, el ovocito reacciona activando esta capa celular para bloquear la entrada de más espermatozoides.

 
 
 
Foto N°6: Este es un ovocito maduro adecuado para la fecundación. 
 

La evidencia de que hubo fecundación está dada por la visualización al microscopio de los pronúcleos (masculino y femenino), 16 a 20 horas luego de la coincubación de ambos gametos.

Uno de los riesgos de la FIV es la falta de fertilización de todos los óvulos. Esto ocurre en el 1% de los casos. Si ninguno de los óvulos es fertilizado, o los embriones detienen su desarrollo, el médico no realizará la transferencia embrionaria, el tratamiento queda inconcluso, y habrá que analizar las posibles causas, Proponiendo otras alternativas a futuro (ICSI).

 
 
 
Foto N°7: Ovocito y espermio en incubación.  
 

Si los gametos son normales, la tasa de fecundación es de aproximadamente un 70%. Esta tasa varía de acuerdo a las características morfológicas de los gametos, la edad de la mujer y la causa de infertilidad. También influyen en las tasas de fecundación, variables ambientales tales como calidad e indemnidad de los medios de cultivo, pureza del aire y del ambiente físico en el interior de las incubadoras y en el laboratorio, cambios de temperatura, de pH, etc.

 
 
 
Foto N°8: Ovocito en estado de pronúcleo.  
 

Si los espermatozoides no tienen la capacidad de fecundar, la tecnología actual permite introducir un espermatozoide al interior del ovocito.

Esta tecnología llamada "inyección intracitoplasmática de espermatozoide" (ICSI) permite fecundar un ovocito con un espermatozoide obtenido del semen, o extraído quirúrgicamente del epidídimo (conducto que se encuentra a la salida del testículo y que transporta espermatozoides hacia el exterior) o del testículo propiamente tal.

Transferencia embrionaria

La transferencia de embriones al útero es un procedimiento ambulatorio que se realiza en pabellón, sin necesidad de analgesia o anestesia.

Este procedimiento dura alrededor de 15 minutos y consiste en depositar los embriones en el interior de la cavidad uterina.

Para ello se utiliza un delgado tubo de plástico inerte y muy suave llamado catéter. Este se introduce a través del cuello uterino y los embriones son depositados en la cavidad uterina.

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Para la transferencia embrionaria, la paciente debe venir con su vejiga llena ya que se realiza con un catéter especial, que tiene una punta visible al ultrasonido, de modo que se realiza en forma guiada con una ecografía abdominal, realizada por un ayudante.

Viéndose exactamente el lugar de la cavidad donde se depositan los embriones.

 
 
 
Foto N° 9: Embrión de 4 células listo para ser transferido.  
 

 

El proceso de implantación del embrión se inicia al quinto día de la fecundación. Los embriones pueden ser transferidos entre el segundo y el 5º día de desarrollo, dependiendo de cada caso en particular. Si se transfieren al 2º o 3º día, deben continuar su desarrollo en el fluido uterino antes de tomar contacto con el endometrio e iniciar la implantación. En algunos casos la transferencia puede realizarse a las trompas. De ser así, se hará por minilaparoscopía y entonces se requiere ayuno ya que la paciente recibirá anestesia general. (Hay normativa para este procedimiento)

 
 
 
Foto N° 10:Embrión de 4 células listo para ser transferido.  
 

Después de la transferencia la paciente permanecerá en reposo en la Clínica por 1/2 hora. En general se recomienda al menos reposo relativo por uno o dos días. Esto, sin embargo, no parece ser una medida fundamental. Hay centros que reportan buenos resultados de embarazo y no recomiendan reposo.

Algunas mujeres presentan después de la transferencia un ligero flujo sanguinolento, lo que se considera normal y no deben preocuparse.

Once días después de la transferencia (13 días post aspiración) puede medirse en la sangre de la mujer, una hormona (ßHCG), que permite documentar la presencia de embarazo. Esta hormona duplica su valor cada 1.5 a 2 días. De esta manera, mediciones seriadas pueden aportar información útil relativa a calidad de la gestación antes de ser visible con ecografía. La ecografía transvaginal permite visualizar un saco gestacional dentro del útero, 21 días después de la transferencia embrionaria.


Dibujo Nº 11a

Dibujo Nº 11b