CIRUGÍA PEDIÁTRICA

Patología oncológica o tumoral

El cirujano Infantil participa activamente en el diagnóstico y tratamiento de la patología oncológica de la población pediátrica. Realizando biopsias diagnósticas, resecando lesiones tumorales o instalando catéteres de quimioterapia. Los tumores que con mayor frecuencia nos corresponde enfrentar son: linfomas, tumores pulmonares (metástasis), hepáticas, renales suprarenales, retroperitoneales (Teratoma, Neuroblastoma), ováricos y otros diversos tumores como quistes, lipomas y sarcomas.

Fimosis

Se define como la estrechez prepucial que no permite su retracción por detrás del glande después de los 4 años.

Existe también una estrechez fisiológica que ocurre en niños menores. Al nacer sólo en el 4% de los recién nacidos se puede visualizar el meato urinario y parte del glande al retraer el prepucio, el resto aparece como “estrecho”, pero es normal debido a que embriológicamente la cara interna del prepucio y el glande tienen un origen común y su separación ocurre paulatinamente con la edad.

Si la estrechez prepucial es real, conviene realizar la intervención quirúrgica (circuncisión) alrededor de los 4 años, edad en que hay menos consecuencias psicológicas para el niño y por otra parte ya está bastante bien definido aquellos que la requerirán. En caso de duda puede esperarse a edades posteriores sin ningún inconveniente.

La fimosis propiamente tal no es tan frecuente alcanzando entre el 1 y 2% de la población, pareciendo a veces superior por la fimosis adquirida. No se recomienda la retracción forzada del prepucio a ninguna edad, ya que es traumática y habitualmente produce pequeñas lesiones en su frágil piel elástica, la que posteriormente se reemplaza por tejido cicatricial, constituyendo una fimosis adquirida.

La circuncisión consiste en la extirpación parcial del prepucio, eliminando la zona estrecha, realizándose en forma ambulatoria y muy bien tolerada. Como complicación más frecuente se presenta sangramiento que ocurre ocasionalmente.

Existe también una estrechez prepucial tardía que es progresiva y ocurre principalmente en escolares después de haber tenido un prepucio normal y reductible. Se debe a una afección especial denominada balanitis xerótica obliterante, que corresponde a una patología dermatológica de origen no precisado similar al liquen. En ella la circuncisión debe ser un poco más amplia sin intentar preservar mucho prepucio ya que puede ser recurrente. Esta se ve hoy en día con mayor frecuencia, alcanzando en algunas estadísticas hasta un 20% de las causas de circuncisión total.

Fisuras labio palatinas

Las fisuras labiales comprenden un capítulo muy importante dentro de la cirugía plástica pediátrica, siendo la tercera causa más frecuente de malformaciones congénitas en nuestro país (1 cada 650 RN vivos).

El modo de presentación más frecuente es la fisura labial unilateral asociado a fisura palatina completa (60%), seguido por la fisura palatina aislada (25%), fisura labial aislada (10%) y fisuras raras de la cara (5%). La fisura labial bilateral corresponde al 25% del total de las fisuras. Pueden también asociarse a otras malformaciones congénitas siendo más frecuentes en la fisura palatina aislada (30%) de los casos, o pueden constituir parte de un síndrome, (Ejemplo: secuencia Pierre Robin).

Ambos padres deben ser informados, en forma precoz, clara y completa enfatizando que se trata de un bebé sin riesgo vital, que requerirá cirugías y manejo multidisciplinario para su completa rehabilitación.

La derivación al equipo y profesionales oportuna y adecuada es fundamental para obtener buenos resultados. Se sabe que un cirujano debiera tratar al menos 50 casos al año para mantener una expertise adecuada.

El contacto con el cirujano plástico pediátrico deberá realizarse idealmente antes de los 15 días de vida para evaluar la necesidad de ortopedia pre quirúrgica; Este procedimiento, es de gran beneficio en la mayoría de los casos y se realiza mediante una placa removible que ejerce presiones externas logrando alineamiento de los segmentos alveolares y alargamiento con reposicionamiento de los cartílagos nasales, antes de realizar la cirugía del labio y nariz. Además nos sirve de guía y estimulo al crecimiento, facilitando la alimentación, y provocando un efecto psicológico positivo en los padres.

Los tiempos de cirugías en caso de fisura labio palatina serán aproximadamente:

En los casos de fisura palatina aislada esta se corregirá entre los 8 a 10 meses en un tiempo quirúrgico.

La rehabilitación completa requiere de la participación de un equipo multidisciplinario de especialistas entre los que se encuentran: cirujano plástico pediátrico, otorrino, genetista, pediatra, odontopediatra, ortodoncista, dentista maxilofacial, fonoaudiólogo, kinesiólogo ,psicólogo, entre otros que participaran en forma conjunta y coordinada a lo largo del desarrollo del niño.

Orejas aladas

Las orejas “dumbo”, orejas aladas, orejas en asa o prominentes son distintos nombres que se le da a esta malformación auricular que se caracteriza por una gran proyección del o los pabellones auriculares dado por la ausencia total o parcial de uno de los pliegues naturales de la oreja llamado antihelix y que es el que proyecta la oreja hacia atrás.

Al ser prominentes y sobresalir del rostro, los niños que tienen orejas aladas pierden la armonía de su cara y son objeto de burlas de sus pares, lo cual crea conflictos y suele afectar su autoestima.

La cirugía es rápida y sencilla y está orientada a crear el pliegue ausente lo que normalizara la posición de la oreja, manteniendo su forma y tamaño y dándole una apariencia muy normal. La operación llamada otoplastía se realiza como cirugía ambulatoria bajo anestesia general y no presenta ningún riesgo para la audición del niño, ya que no compromete el oído interno. Es bien tolerada, por el niño(a) y se maneja sólo con analgésicos orales los primeros días post operatorios, estando en condiciones de reincorporarse a clases a los 3 ó 4 días. Como una medida de precaución para evitar complicaciones por trauma se mantienen ciertas restricciones en lo deportivo y actividad física.

Polidactilia

La polidactilia se caracteriza por la existencia parcial o total de un dígito supernumerario y corresponde a la malformación más frecuente de la mano. Cuando obedece a una causa genética es generalmente de tipo autosómica dominante.

Se puede presentar como una polidactilia radial, central o cubital dependiendo ubicación en la mano. La polidactilia cubital es la más frecuente y se caracteriza como un dedo supernumerario vecino al meñique que cuelga de un pedículo blando muy laxo el que muchas veces se extirpa precozmente al nacer. Cuando la base o unión es más ancha se extirpa entre los 6 y los 12 meses de edad. La polidactilia radial se presenta como un pulgar doble o bífido existiendo 7 tipos diferentes dependiendo del nivel óseo de la duplicación. La presentación más frecuente del pulgar bífido es la tipo IV en que hay duplicación completa de la falange proximal y distal. La cirugía correctora se realiza entre los 12 y los 18 meses, oportunidad en que además de retirar el dedo supernumerario se deberá reparar, estabilizar y balancear los tendones y músculos de inserción anómalos. La polidactilia central que es poco frecuente se puede ver que los dedos mediales están duplicados completa o parcialmente y frecuentemente tienen sindactilia (fusión de los dedos) asociada.

Hernia inguinal

La Hernia inguinal pediátrica se produce por la persistencia de un conducto en la región inguinal por el que se deslizan estructuras intraabdominales, con el consiguiente riesgo de atascamiento y compromiso del riego sanguíneo de dichas estructuras. En los varones suele ser intestino delgado, y en las niñas el ovario.

Afecta a cerca de un 5% de los menores de edad, presentándose en su mayoría antes del primer año de vida, es más frecuente en varones y en prematuros, donde suele ser bilateral. Es más frecuente a derecha y en algunas familias.

La forma de presentación más común es como un aumento de volumen en la zona inguinal de los pacientes, que se extiende hacia abajo, llegando incluso hasta el escroto en los pacientes varones, o a los labios mayores en las niñitas. Este aumento de volumen es suave, firme y aumenta con el llanto del paciente, siendo inmediatamente lateral al pubis. Este aumento de volumen se reduce espontáneamente o con una presión suave.

El tratamiento de una hernia inguinal es siempre quirúrgico, debido a que no se resuelven espontáneamente, y al alto riesgo de atascamiento y estrangulación que poseen. Este riesgo es mayor a menor edad del paciente, y la cirugía debe realizarse idealmente al momento de hacer diagnóstico.

En la mayoría de los casos se realizará una hernioplastía abierta ambulatoria, bajo anestesia general y bloqueo regional (ilioinguinal o caudal), con alta el mismo día con analgésicos orales por dos a tres días (paracetamol, ibuprofeno o diclofenaco). Los pacientes prematuros deberán quedarse en observación a lo menos 24 horas después de la cirugía. También existe la alternativa de reparación laparoscópica, pero no ha sido utilizada ampliamente por los cirujanos pediátricos, debido a que la técnica abierta usa incisiones pequeñas, la reparación es sencilla y el dolor postoperatorio es mínimo.

Hernia umbilical

Las hernias umbilicales son la segunda causa de cirugía en pediatría. Afectan por igual a hombres y mujeres, y son más frecuentes en la raza negra. Se asocian fuertemente también a pacientes con desnutrición, Recién Nacidos de bajo peso de nacimiento, pacientes con insuficiencia respiratoria, síndrome de Down, hipotiroidismo y mucopolisacaridosis.

Tienden a aparecer a las pocas semanas del nacimiento y se notan claramente en la mayoría de los casos a la edad de 6 meses. Habitualmente tienen una tendencia natural al cierre espontáneo antes de los 4 anos de vida.

Es poco probable que se cierren aquellas hernias del ombligo que persisten luego de los 4 años de edad, o cuyo anillo herniario sea mayor a 1,5 cm. a cualquier edad, por lo que se recomienda el cierre quirúrgico en estos casos. También se recomienda la reparación quirúrgica temprana cuando existe historia de atascamiento (5% de los casos, sobre todo en anillos menores de 1,5 cm. de diámetro).

La reparación quirúrgica es ambulatoria, no requiere de curaciones ni retiro de puntos posterior a la cirugía.

Testículo no descendido (Criptorquidea)

El testículo no descendido o Criptorquidea, se define como aquel testículo que no logra mantenerse en el fondo de la bolsa escrotal del niño, sin una tensión ejercida sobre el cordón espermático.

Los testículos deben descender de su posición intraabdominal durante el embarazo, hasta llegar a su ubicación final que es la bolsa escrotal o escroto. Este proceso se produce durante el último trimestre del embarazo, y luego el conducto inguinal, por donde pasa el teste, debe cerrarse para que estos permanezcan en una bolsa fuera del abdomen. Sin embargo, esto a veces no sucede, produciéndose la criptorquidea unilateral (uno no baja) o bilateral (ambos testículos no descienden).

La incidencia de Criptorquidea es de un 4% al momento del nacimiento, y disminuye a alrededor del 1% al año de vida. En un 50% de los pacientes se afecta el lado derecho, un 25% es izquierdo y un 25% es bilateral. Es mucho más frecuente en pacientes Prematuros.

El teste en el escroto se ubica en un medio especialmente mantenido a baja temperatura (33°C), ya que la temperatura corporal habitual (37°C) es dañina para su desarrollo. Al estar en el canal inguinal alto, sometido a una temperatura mayor, provocará alteraciones en la producción de hormonas, alteraciones en la fertilidad futura, y un riesgo mayor de desarrollar tumores. Además, el teste alto está más expuesto a traumatismos, torsión, y asociación a hernia inguinal.

El tratamiento de la Criptorquidea se basa en la cirugía precoz, ya que previene la degeneración secundaria de los testes provocada por el aumento de la temperatura. Actualmente, la cirugía correctiva se recomienda entre los 6 meses y los 2 años de vida, siendo alrededor del año el momento óptimo. La cirugía es ambulatoria, bajo anestesia general y bloqueo anestésico regional.