Fecundación
La fecundación es un proceso que se inicia cuando los espermatozoides toman contacto con la cubierta que rodea al ovocito (zona pelúcida) y termina con la disolución de los pronúcleos (masculino y femenino).
La fecundación se hace con espermatozoides obtenidos del semen de la pareja. Puede traer la muestra (obtenida por masturbación) desde su casa o emitirla en la clínica. Si la muestra de semen es traída desde la casa ésta debe ser mantenida a temperaturas superiores a 20oC y entregada en el laboratorio de Andrología antes de una hora de emitida. El semen es procesado en el laboratorio con el objeto de separar los mejores espermatozoides (los más móviles y de mejor morfología) y luego se concentran en un medio de cultivo donde adquirirán la capacidad de fecundar. En los casos de azoospermia (ausencia de espermatozoides en el semen), los espermatozoides pueden provenir de la aspiración de epidídimo (MESA) o de una microcirugía testicular (TESE).
Tipos de fecundación in Vitro:
Existen dos tipos de fecundación in Vitro y, según la causa de la infertilidad y los antecedentes específicos de cada paciente, se decide la mejor alternativa para cada pareja en particular.
- Inyección intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI)
La inyección intracitoplasmática de espermatozoide es una técnica de fecundación in vitro que se creó para los casos en que los espermatozoides no tienen capacidad de fecundar. Consiste en inyectar un espermatozoide en el interior del ovocito utilizando equipos de magnificación (microscopio invertido) que, utilizando sistemas hidráulicos de micromanipulación, permiten introducir el espermatozoide usando una finísima aguja de vidrio. (Figura 1). Este procedimiento se realiza en el laboratorio, bajo condiciones ambientales controladas de temperatura, humedad y concentración de gases. En la actualidad es la forma de fecundación in vitro utilizada en la mayoría de los casos de infertilidad.
Figura 1 : Inyección intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI)
Como ya se mencionó, los espermatozoides pueden obtenerse por masturbación o, en los casos de azoospermia (ausencia de espermatozoides en el semen), pueden provenir de la aspiración de epidídimo (azoospermia obstructiva) o de una microcirugía testicular (azoospermia testicular).
La tasa de fecundación varía de acuerdo a las características morfológicas de los gametos, la edad de la mujer y la fuente de espermatozoides (semen, epidídimo, testículo, etc.). También influyen en las tasas de fecundación ciertas variables ambientales como calidad e indemnidad de los medios de cultivo, pureza del aire y del ambiente físico en el interior de las incubadoras. En el Laboratorio de Medicina Reproductiva de Clínica Las Condes existen las mejores tecnologías para que estas condiciones estén controladas y sean las óptimas para obtener las mejores tasas de fecundación y de desarrollo embrionario.
Los defectos de nacimiento, la tasa de malformaciones de recién nacidos productos de técnicas del ICSI es semejante a la de la población general y fluctúa entre el 2 y 4% de los recién nacidos examinados según la información publicada a nivel mundial y latinoamericano. Sin embargo, los casos de azoopermia tienen algunas consideraciones especiales: un 12% de los espermatozoides tienen alteraciones genéticas (cifra que es de un 0,12% en casos de espermatogénesis normal) y la azoospermia ocasionada por la agenesia del conducto deferente (que está genéticamente determinada) puede ser transmitida a la descendencia. Además, se puede asociar con la mutación del gen que determina la fibrosis quística, enfermedad grave que puede ocasionar el fallecimiento temprano del individuo que la padece.
Por último, es importante destacar que esta técnica se está aplicando en el mundo desde hace aproximadamente 20 años, por lo que los niños nacidos con este método aún no han tenido hijos.
- Fecundación in vitro (FIV)
Esta técnica consiste en incubar en un mismo medio de cultivo los ovocitos con 50.000 a 100.000 espermatozoides por cada ovocito que se intente fecundar. En el laboratorio, previamente, los espermatozoides deben haber adquirido la capacidad de fecundar, proceso que se denomina capacitación. En el momento que un espermatozoide logra penetrar la zona pelúcida, el ovocito reacciona activando esta capa celular lo que bloquea la entrada de otros espermatozoides (“reacción de la zona pelúcida”).
La evidencia de fecundación se confirma 16 a 20 horas luego de la co-incubación de ambos gametos, por la visualización al microscopio de los pronúcleos (masculino y femenino). Figura 2.- Si los gametos (óvulos y espermatozoides) son normales, la tasa de fecundación es de aproximadamente un 70%. Esta tasa varía de acuerdo a las características morfológicas de los gametos, a la edad de la mujer y la causa de infertilidad.
Figura 2.-: Ovocito en estado de pronúcleos (fecundado)
Uno de los riesgos de a FIV es la falta de fecundación de todos los óvulos (“falla de fecundación”), lo que ocurre en el 4-5% de los casos. Si ninguno de los óvulos es fecundado, o los embriones detienen su desarrollo, el médico no realizará la transferencia embrionaria y el tratamiento se cancela o llega solo hasta esa etapa.
Desarrollo Embrionario
Luego de la fecundación, la primera división de ovocito fecundado ocurre alrededor de 24 horas después. Durante los siguientes dos días el ovocito fecundado progresa de una simple célula a tener 8 células o “blastómeras” (Figura 3).
Figura 3: Embrión de 8 células
Al cuarto día el embrión alcanza las 32 blastómeras y se denomina mórula, que no es más grande que el ovocito original (Figura 4).
Figura 4 : Mórula
Al quinto día se producen distintos grupos celulares por un proceso de diferenciación. Una de estas líneas celulares formará el embrión (masa celular interna, grupo de células internas) y la otra formará las membranas protectoras que le rodean (células del trofoectodermo, grupo de células externas). En el interior de la mórula se produce un acúmulo de líquidos secretados por sus mismas células, los espacios intercelulares se agrandan y agrupan para formar una cavidad llena de líquido, el blastocele. Así se forma el blastocisto (Figura 5).
Figura 5 : Blastocisto
Los embriones en sus diferentes etapas (embrión, mórula, blastocisto) son clasificados de acuerdo a su morfología (simetrías en sus células y porcentaje de fragmentación) en diferentes grados. En el Laboratorio de Medicina Reproductiva de Clínica Las Condes utilizamos una clasificación cuyos grados van de 1 a 5, en que los grados 1 y 2 son los de mejor calidad (tienen mayor simetría de sus células o blastómeros y menor porcentaje de fragmentación) y los grado 4 y 5 son los de peor calidad. Además de la clasificación morfológica del embrión es importante su velocidad de desarrollo, que se refiere al número de células que debe tener un embrión según el día de desarrollo en el que se encuentra. La calidad embrionaria se relaciona a la posibilidad de que ese embrión en particular se logre implantar en el útero y origine un embarazo y no se refiere a la posibilidad de que ese embrión dé origen a una guagua con anormalidades cromosómicas o malformaciones.