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Traumatología y Ortopedia

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Patologías de Cadera

Terapeuta realiza ejercicios en mujer

Artrosis de cadera

La artrosis es la enfermedad degenerativa más frecuente y sus tratamientos van desde la kinesioterapia, hasta el cambio protésico.

La artrosis de cadera corresponde al desgaste y pérdida del tejido que recubre los extremos de los huesos en las articulaciones, provocando que los huesos queden en contacto entre sí, produciendo dolor y rigidez de la articulación.

La artrosis puede afectar cualquier articulación del cuerpo, pero con mayor frecuencia se presenta en manos, rodillas, cadera y columna.

Cabe mencionar que, en la actualidad, la artrosis de cadera es irreversible, pero sus síntomas pueden ser manejados mediante analgésicos y suplementos que refuercen el cartílago remanente. Mantenerse activo, con buena musculatura y cuidar el peso son algunas de las medidas que pueden retardar la progresión de esta enfermedad.

Síntomas de la artrosis de cadera

Los síntomas de la artrosis de cadera aparecen en forma paulatina y empeoran a lo largo de los años. Estos incluyen:

  • Dolor: el dolor puede estar presente al inicio de la actividad, al cabo de un rato de actividad (caminar), o en reposo al final del día.
     

  • Sensibilidad: La articulación puede estar sensible al apretarla.
     

  • Rigidez: La articulación de la cadera se siente tiesa al iniciar la actividad en la mañana, o al levantarse de la silla. Puede requerir “calentar motores” para poder caminar sin dolor.
     

  • Pérdida de movimiento: La articulación de la cadera puede ir perdiendo su capacidad de moverse. La rotación hacia adentro suele ser lo primero que se pierde, siendo la flexión lo último.
     

  • Crujidos: La articulación puede empezar crujidos o la sensación de arena dentro de la cadera.
     

  • Puntas de hueso: Se pueden formar puntas de hueso alrededor de la articulación hasta hacerse palpables con la mano.

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Factores de riesgo de la artrosis

 

  • Edad: El riesgo de artrosis aumenta con la edad.
     

  • Sexo: Las mujeres tienen mayor riesgo de artrosis.
     

  • Obesidad: Mientras más es el peso que debe cargar la articulación, mayor es el desgaste en las actividades diarias. La grasa del cuerpo también contribuye a eventos inflamatorias en la articulación que pueden dañar el cartílago.
     

  • Lesiones en las articulaciones: Los accidentes o lesiones deportivas pueden dejar un daño que inicialmente no se percibe, pero que puede acelerar el desgaste del cartílago. Lesiones que parecen haberse recuperado por completo pueden evolucionar a artrosis luego de un par de años.
     

  • Profesionales: Algunas profesiones contribuyen al desarrollo de artrosis por carga de peso o impacto a repetición en las articulaciones.
     

  • Genética: Hay una tendencia familia a desarrollar artrosis.
     

  • Deformidades óseas: La alteración de la cabeza del fémur o la copa (acetábulo) pueden llevar a pérdida de la congruencia en la articulación raspando el cartílago haciendo que se desgaste con mayor velocidad.

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Cabe mencionar que, frente a un paciente con artrosis de cadera, se debe estudiar el caso para determinar cuál es la causa de esta afección y, así, definir el grado de avance de la enfermedad.

De esta forma, si el grado de avance es mayor, y se ha agregado rigidez dolorosa y el daño del cartílago es considerable, la única solución es un reemplazo articular debiendo efectuarse una prótesis total de cadera.

 

Pinzamiento de cadera

 

Gran parte de la población mundial padece de esta enfermedad, la cual se manifiesta con molestias en la ingle, en la zona baja de la espalda o glúteo.

Si tienes dolor de cadera a repetición (inguinal) y eres deportista o realizas con frecuencia actividad física con molestias durante o después de esta actividad, puede que tengas un pellizcamiento de cadera o pinzamiento de cadera. Una lesión de labrum o incipiente del cartílago puede dar los primeros síntomas.

El pinzamiento de cadera ocurre cuando la cabeza femoral no calza adecuadamente con la copa de la pelvis (acetábulo). En algunos casos la cabeza femoral no es suficientemente redonda, en otras cosas, la copa es demasiado profunda, y en la mayoría de las veces es una combinación de las dos alteraciones. La restricción de la movilidad genera daño en el cartílago y el sello de la articulación (labrum), lo cual puede llevar a dolor y, eventualmente, artrosis en el paciente joven.

El problema en el caso de quienes son sedentarios, debido a que es una enfermedad que puede presentarse de manera silenciosa. No tiene síntomas, al no generar estrés sobre la cadera. Aquí el dolor puede aparecer tardíamente cuando el cartílago de la articulación está totalmente desgastado, provocando una artrosis de cadera.

Esta patología fue descrita hace 20 años atrás. Anteriormente la mayoría de las dolencias en la cadera se diagnosticaban como artritis, inflamación sin causa, artrosis ideopática, causa desconocida, o desgaste de la articulación en los casos tardíos.
 

Síntomas

 

Los síntomas del pellizcamiento de cadera pueden ser dolor en la ingle, molestia en la zona alrededor de la cadera, o dolor de glúteo. En ocasiones se presentan los tres formando una zona de dolor. Esto puede ocurrir después de hacer ejercicio, estar sentado por un tiempo prolongado o aparece a diario sin realizar actividad física. Los pacientes que llevan mucho tiempo con la enfermedad y nunca han tenido molestias, el principal signo es la perdida de movilidad en la cadera, principalmente en rotación interna. Los síntomas dependen de la deformidad y de la actividad física que se realice.
 

Exámenes y diagnóstico

 

Como en toda patología el primer paso es recabar una historia clínica de las molestias. En caso de sospechar un pinzamiento de cadera, el médico realiza un examen clínico en el cual moverá la pierna del paciente y, en específico, la articulación de la cadera para evaluar el dolor y la amplitud del movimiento.

Para completar el proceso de diagnóstico, el traumatólogo indicará una radiografía simple de pelvis y cadera, y un estudio de Resonancia Magnética o Artroresonancia. Junto con el radiólogo se puede determinar donde se encuentra la lesión, cuál es su tamaño, si existe rotura de labrum, lesiones en los tendones u otras patologías asociadas.

En algunos casos se solicitará una “prueba de lidocaína” que consiste en la infiltración de la articulación de la cadera, bajo apoyo radioscópico con lidocaína (anestésico local). Esta prueba tiene la finalidad de discriminar qué porcentaje de los síntomas del paciente se originan dentro de la articulación. El anestésico local eliminará los dolores articulares durante un breve periodo permitiendo al paciente, y su médico, discriminar cuánto contribuye la cadera en su cuadro.

 

¿Qué es el labrum?

 

El labrum es el anillo del cartílago, que se encuentra en el exterior de la articulación de la cadera. Funciona como “sello” entre el fémur y el acetábulo.

Se puede producir un desgarro del labrum por realizar deporte, actividad física de alto impacto o rangos extremos de movimiento. Las alteraciones óseas en la cadera pueden hacer más susceptibles la ruptura de algunos labrum sobre otros.

 

Tratamiento

 
El tratamiento para pellizcamiento de cadera es casi siempre quirúrgico. En pacientes con poca deformidad, de edad avanzada y que no tienen una carga significativa de actividad física, puede optarse por un manejo no quirúrgico, con antiinflamatorios y kinesioterapia, lo cual tiene efecto en la inflamación periarticular.

La infiltración de cadera consiste en inyectar la cadera con corticoide bajo apoyo radioscópico. Este procedimiento busca eliminar el dolor agudo de cadera. El corticoide genera un efecto antiinflamatorio local durante un tiempo prolongado, disminuyendo o eliminando los síntomas de dolor por un periodo variable.

En pacientes jóvenes, activos y que tienen una deformidad evidente, probablemente tengan una indicación quirúrgica.
 

Displasia de cadera

 

La displasia de cadera es el término que se emplea para describir una cadera en la cual la copa (cotilo o acetábulo) no cubre lo suficiente de la cabeza femoral. Esto resulta en que la cabeza femoral se salga parcial o completamente de su lugar (subluxación o luxación). La mayoría de las personas con displasia de cadera nacen con esta condición (congénita).

El chequeo médico durante los primeros meses de vida es fundamental para hacer este diagnóstico a tiempo de ser corregido con correas externas. Si este periodo pasa, la corrección puede requerir cirugía.

Los casos menos acentuados de displasia pueden no dar problemas hasta la adolescencia o edad adulta joven. La carga progresiva del peso del cuerpo en menos superficie de apoyo lleva a un desgaste acelerado del cartílago y el sello de la articulación (labrum) y, eventualmente, la aparición de artrosis precoz.

Cuando la articulación aún no ha presentado artrosis, pero es muy tarde para el manejo con correas extremas, la cirugía puede consistir en cortar y recolocar los huesos de la cadera para que la cabeza quede con un techo adecuado.
 

Síntomas

 

Los signos y síntomas de una displasia de cadera varían con la edad del paciente. En los niños pequeños puede ser evidente que una pierna es más corta que la otra, o que se percibe un chasquido o rigidez al movilizar la cadera. Una vez que el niño empieza a caminar, puede manifestarse como una cojera.

En los adolescentes o adultos jóvenes puede progresar a un dolor persistente o asociado a la actividad deportiva, casi siempre en la zona de la ingle. Ocasionalmente pueden sentir la cadera inestable. Estos síntomas pueden reflejar un daño del cartílago o el labrum ya presente.
 

Causas

 

Al nacer la cadera está hecha de cartílago blando que se endurece progresivamente a hueso. Durante este periodo la cabeza del fémur y la copa en la pelvis (acetábulo) funcionan como moldes uno para el otro de manera de dejar una superficie lisa de contacto. Si la cabeza femoral no está bien asentada en la pelvis, la copa no se forma regularmente alrededor de ésta y deja una falta de techo para el posterior apoyo del peso.

Al final del embarazo el espacio del útero se reduce empujando la pierna y, por lo tanto, puede sacar la cabeza del fémur del fondo del acetábulo. Los factores que pueden reducir el espacio en el útero son:

  • Primer embarazo

  • Guaguas más grandes

  • Posición en podálica (los pies hacia abajo)


La displasia también es más frecuente en mujeres, en niños con alguna deformidad congénita del pie, o con antecedentes en la familia de displasia de cadera.

En la actualidad la norma ministerial dice que todos los niños de 3 meses de edad tienen derecho a una radiografía de pelvis para detectar una posible displasia de cadera en forma precoz.
 

Tratamiento

 

Es fundamental para un tratamiento adecuado, la detección precoz de esta patología, por esto debe realizarse una radiografía de pelvis a todos los niños de 3 meses de edad. En los casos con factores de riesgo se recomienda realizar una ecografía de cadera incluso antes de este periodo.

En el caso que se haya diagnosticado de esta forma oportuna, el ortopedista infantil indicará el uso de unas correas especiales. Estas correas centran las caderas fomentando el desarrollo normal del hueso y los blandos que la rodean.

Cuando los niños son dados de alta por el ortopedista, la mayoría de las veces pueden llevar una vida completamente normal, pero es importante hacerles un control de caderas cuando llegan a la adolescencia para ver la forma final de éstas y recibir recomendaciones de cuidado para evitar cualquier complicación.

En los casos en que el diagnóstico o tratamiento no es el oportuno y adecuado, la displasia de cadera puede arrastrarse a la edad adulta y su manejo es quirúrgico. Una de las cirugías indicadas para estos casos es la Osteotomía periacetabular de Ganz.
 

Fractura de Pelvis


La pelvis corresponde al conjunto del sacro, continuación de la columna, y los huesos iliacos que se proyectan hacia adelante uniéndose en la sínfisis del pubis. Esto forma un anillo de distribución de fuerzas entre la columna y los fémures a través de la articulación de la cadera. Este anillo compuesto por huesos y ligamentos tiene gran resistencia a las fuerzas externas, sin embargo, grandes traumatismos en pacientes jóvenes, o el deterioro de la calidad ósea con la edad, pueden llevar a interrupciones en este anillo.

En el caso de los pacientes jóvenes con un hueso sano, se requieren mecanismos de alta energía, como accidentes de tránsito o caídas de altura, para lograr dañar el anillo de la pelvis. En estas circunstancias suelen haber lesiones asociadas, como otras fracturas en otros segmentos del cuerpo, o lesiones internas que llevan a un sangramiento profuso a la cavidad abdominal. Este tipo de fracturas se considera una urgencia traumatológica, que puede requerir una cirugía inmediata para estabilizar el anillo pélvico y realizar control de daños de lesiones asociadas. Una vez estabilizado el paciente se suele programar una segunda cirugía definitiva.

Los pacientes de mayor edad suelen sufrir de osteoporosis por lo que traumas de menor energía, como una caída a nivel, pueden llevar a una fractura de pelvis. En estos casos con frecuencia las fracturas no se acompañan de otras lesiones, e incluso pueden ser solo en la porción anterior del anillo, las ramas, pudiendo ser manejadas sin necesidad de cirugía.
 

Fracturas de pelvis inestables

 

Las fracturas de pelvis de alta energía que producen inestabilidad del anillo pélvico requieren cirugía para volver a restaurar la forma del anillo y que este consolide recuperando la resistencia necesaria para transmitir el peso del cuerpo. En los casos en que se abre el anillo y hay sangramiento interno, puede requerir cerrar y estabilizar el anillo de urgencia. Esto, frecuentemente, se traduce en la necesidad de instalar un tutor externo.

El tutor externo (TE) es un dispositivo de estabilización que requiere un mínimo de intervención quirúrgica para instalarse, tanto en la magnitud de la cirugía, como en el tiempo requerido para colocarse. El SE TE compone de varillas roscadas (Schanz) que se introducen de forma percutánea, por incisiones de aproximadamente un centímetro en la piel, anclándose en el hueso más firme de la pelvis. Estas varillas de unen entre sí por fuera del paciente con un sistema de barras y rotulas permitiendo manipular la posición de los fragmentos principales cerrando y estabilizando el anillo pélvico. Esto logra tres objetivos principales: el primero es limitar el sangramiento activo del paciente politraumatizado; el segundo es estabilizar los bordes del hueso fracturado permitiendo movilizar al paciente sin riesgo de mayor daño interno; el tercero es minimizar el dolor del paciente.

La cirugía definitiva dependerá del patrón de fractura. Si bien el tutor externo se puede emplear por varias semanas como método de estabilización, lo más frecuente es que se programe una segunda cirugía para mejorar la posición de los fragmentos y estabilizarlos con el uso de placas y tornillos metálicos internos.   

La rehabilitación posterior a una fractura de pelvis compleja puede tomar varios meses. Inicialmente se mantiene una carga restringida y se realizan ejercicios para minimizar la atrofia muscular. En una segunda etapa se realiza rehabilitación de la marcha hasta lograr abandonar los apoyos externos, como bastones.
 

Fracturas de pelvis estables

 

En los casos en que el anillo pélvico se mantiene estable, como en fracturas aisladas de las ramas anteriores, el manejo puede ser tan solo un periodo inicial de reposo y manejo del dolor. Una vez que se conforma el callo óseo, que es el primer paso en la formación de hueso nuevo, en un periodo aproximado de un mes, se puede realizar la rehabilitación de la marcha hasta abandonar el apoyo externo.
 

Fracturas de Acetábulo

 

El anillo pélvico incluye la articulación con la cabeza del fémur, es decir, la cadera. La porción pélvica, que corresponde a la copa donde se inserta la cabeza del fémur, es llamada el acetábulo. En ocasiones la línea de fractura pasa a través del acetábulo dañando la superficie de la articulación. Muchas veces esto genera un daño irreversible en la superficie de cartílago, lo que llevará a una artrosis precoz, pero esto no se puede determinar en el momento del accidente, por lo que el objetivo de tratamiento es lograr unir la fractura de la forma más anatómica posible para intentar salvar la articulación de la cadera.

La cirugía de acetábulo es altamente demandante, y los resultados son evaluados mediante una tomografía axial computada donde se realizan medidas de precisión para determinar si el resultado quirúrgico es satisfactorio.

La rehabilitación de una fractura de acetábulo, al igual que en fracturas de pelvis sin compromiso articular, requiere un periodo de reposo y carga restringida, y un segundo tiempo de rehabilitación de la marcha.

En definitiva, la fractura de acetábulo es un subgrupo de las fracturas de pelvis con resultados que deben ser evaluados a largo plazo pudiendo requerir una prótesis de cadera de forma diferida.